血尿

健康診断の尿検査で最も多く引っかかる項目が血尿です。血尿の多くは無症状なので気にせず放置されている方も多いですが、血尿の原因には腎臓や尿路の重大な病気が潜んでいることがあります。初めて血尿と言われた方、血尿と言われているけど調べたことがない方は、もりもりクリニックに一度ご相談ください。

以下の説明には専門的な内容も含んでおりますが、血尿について詳しく知りたい方はご一読ください。

血尿の診断

一時的な血尿：膀胱炎などの感染症、月経、激しい運動後には血尿の結果が出やすいです。このような状況下で尿検査を行われた場合には後日にもう一度検尿を行う必要があります。

顕微鏡的血尿：健康診断で使用されている検尿検査ではリトマス試験紙のような紙を尿に浸して色の変化によって血尿の有無を判定します。本当に尿に血液が混じっているかどうかは、顕微鏡で尿の中に赤血球が存在するかどうか確認する必要があります。現在では尿中の赤血球を高い精度で自動計測する機器があり、これを導入している病院もあります。尿の色は赤くないけれど、顕微鏡で調べたら赤血球ある状態を顕微鏡的血尿と呼びます。

肉眼的血尿：真っ赤な尿のことを肉眼的血尿と呼びます。肉眼的血尿の原因が大多数は膀胱や尿路からの出血ですが、一部の腎炎では赤い尿が出ることがあります。いずれにしても肉眼的血尿は泌尿器科医・腎臓内科医によって原因を調べることが望ましいです。例外として激しい運動や外傷などで筋肉からミオグロビンという物質が出て尿に溶け出すと尿が赤っぽくなります。ミオグロビン尿は試験紙法で血尿となることがあり紛らわしいですが、顕微鏡では赤血球が見られないので真の血尿でないことが分かります。高度のミオグロビン尿は腎臓の機能を損なう可能性があるため採血によって腎機能や筋肉由来の物質(CK)の数値を確認する必要があります。

腎臓から出る血尿　糸球体性血尿

糸球体性血尿：慢性腎炎などの腎臓病が原因の血尿を糸球体性血尿とよびます。腎臓の内部には糸球体という非常に細い血管が毛糸の玉のように折り重なった構造があります。この糸球体から赤血球が尿に漏れ出すときに狭い空間を通るために赤血球が変形したものが変形赤血球です。尿のなかに変形赤血球や赤血球円柱（次項で解説）が観察されると糸球体血尿の可能性が高いと判定します。一般に多くの血尿は尿路や膀胱からの出血なので検査や治療が必要なときは泌尿器科に相談しますが、糸球体性血尿は腎臓内科医の領域です。後述のように重大な腎臓病の有無を否定した後で原因について考えていきます。

尿円柱：尿沈渣を行うと検査結果のなかに「・・円柱」の記載がときどきあります。腎臓の中の細い管を尿が通り抜けるときに蛋白成分と尿が固まってトコロテンのように円筒形の塊となって押し出されてくるのが尿円柱です。円柱の中に赤血球や白血球、細胞成分が入っているとこれらが腎臓の内部から出てきた証拠になります。円柱のなかに赤血球が埋め込まれている赤血球円柱があると血尿の原因として糸球体性血尿を第一に考えます。同様に白血球円柱・上皮円柱・顆粒円柱が報告された場合も腎臓内部の異常を疑う根拠になります。

慢性腎炎：糸球体血尿が疑わる場合に最も多い原因が慢性腎炎(慢性糸球体腎炎)です。　慢性腎炎の重症度は血尿の強さより、蛋白尿やeGFR低下の有無によって左右されます。腎臓の炎症が強いと尿円柱が目立つことが多いことも特徴です。慢性腎炎を疑った場合には尿蛋白の測定と、腎臓の機能を見るための採血・超音波検査を行います。全く他に症状がない場合でも全身性エリテマトーデスなどの膠原病が検尿をきっかけに発見されることがあるので抗核抗体・補体といった項目の検査を一度は行っておきます。慢性腎炎は早期の診断によって有効な治療が選択できることがありますので、活動性が高い腎炎を疑った場合には総合病院の腎臓内科へご紹介いたします。

急速進行性糸球体腎炎（RPGN）：尿検査で血尿・蛋白尿がある患者さんに腎機能の悪化・発熱・関節痛・発疹・体重減少・CRP高値などがある場合には腎臓の血管に炎症をきたすRPGNが疑われます。治療開始が遅れると腎臓の機能を大きく失う危険性があるため、RPGNが疑われる場合には早期に病院へ紹介します。

尿の通り道からの血尿　非糸球体性血尿

糸球体性血尿を疑うような変形赤血球や赤血球円柱がない場合には、血尿の原因は尿路からの出血である可能性が高いです。このような血尿を非糸球体性血尿と呼びます。非糸球体性血尿の原因となる出血源は腎臓・尿管・膀胱・前立腺(男性)・尿道がありえます。たとえ可能性が低くても悪性腫瘍は否定しておくことが重要です。以下に非糸球体性血尿の主な原因を列記します。

• 尿路感染症：膀胱炎・腎盂腎炎・前立腺炎・尿道炎
• 尿路結石：腎結石・尿管結石・膀胱結石
• 悪性腫瘍：腎癌・腎盂癌・尿管癌・膀胱癌・前立腺癌
• ナットクラッカー現象：左腎静脈が周囲の動脈から圧迫されることで生じる血尿
• 特発性腎出血：検査異常がない場合

尿路悪性腫瘍の危険因子

以下の危険因子のいずれかを有する非糸球体性血尿の方は尿路の悪性腫瘍の危険性が通常よりも高いため泌尿器科で膀胱鏡やCTを受けることをお勧めしています。特に肉眼的血尿および下部尿路症状が持続する患者さんは特に悪性腫瘍の危険性が高いため泌尿器科受診を強くお勧めしています。

• 男性40才以上・女性50才以上
• タバコを10箱年以上吸っていた：箱年pack yearsとは(1日の喫煙本数/20本)×喫煙年数
• 尿沈渣赤血球 11/hpf 以上
• 赤色の尿（肉眼的血尿）
• 下部尿路刺激症状：尿の回数が多い・急に抑えきれない強い尿意を感じる・尿が漏れる・尿の勢いが弱い・排尿が途切れる・尿が出るまでに時間のかかる
• 尿路の悪性腫瘍の家族がいる
• 有機溶剤を使用していた：一部の有機溶剤は膀胱癌の発症と関連があります
• シクロホスファミド治療歴：悪性腫瘍や膠原病で使用される薬剤で膀胱癌を発症するリスクがあります

尿細胞診は意味あるの？

米国の血尿ガイドラインでは血尿の原因を調べる目的で尿細胞診を行うことは推奨しておらず、膀胱鏡・CTを行うべきとしています。これに対して日本の血尿ガイドラインでは膀胱鏡を行わない場合の次善の策として尿細胞診に一定の意味があるとの評価をしています。健康診断で血尿を指摘された患者さんの中で上記の危険因子のある方でも膀胱鏡にご同意いただけないことはありますので、私はガイドラインに従って腎臓・膀胱の超音波検査と尿細胞診で慎重に経過を見るという選択肢を提示しています。

毎年血尿が出るのですが

非糸球体性血尿と言われた方のなかに明らかな異常が見られないため特発性腎出血とされる方は多いです。泌尿器科で検査を受けて尿路に異常がなかった場合はひとまず安心です。しかし血尿が出やすい方は本当に尿路に異常が出現した場合には発見が遅れてしまうことが問題になります。過去の泌尿器科検査で異常がなかったを場合でも、その後の定期検査で血尿が強くなったり、赤い尿（肉眼的血尿）、尿路の症状が出てきた場合には必ず再度の検査を受けるようにしてください。

参考文献

• 血尿診断ガイドライン2023. 日本腎臓学会、日本泌尿器科学会、日本小児腎臓病学会、日本医学放射線学会、日本臨床検査医学会、日本臨床衛生検査技師会編
• Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. Barocas DA, et.al. J Urol. 2020 Oct;204(4):778-786. PMID: 32698717　米国血尿ガイドライン
• Hematuria in Adults. Navarro D, et.al. N Engl J Med. 2021 Oct 7;385(15). PMID: 34614342